Dottor Maurizio Grillo

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Emorroidi per medici

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Emorroidi

Definizione e cenni di anatomia

Sono cuscinetti vascolari, presenti all’interno del canale anale e che giocano un ruolo nel mantenimento della continenza fecale. Sono prevalentemente a sangue venoso, e normalmente servono per “accompagnare” le feci all’esterno riducendo il trauma anale.

 

Esse sono normali componenti del canale anale e sono composte da:

1.      mucosa compatta

2.      tessuto vascolare, con un gran numero di anastomosi arterovenose, senza interposizione di rete capillare

3.      tessuto connettivo, ricco di fibre elastiche e collagene, rivestito da epitelio cilindrico, mai cheratinizzato

4.      muscolatura liscia

Tali cuscinetti sono di solito localizzati ad ore 3 - 7 ed 11 del canale anale.

Il termine emorroidi deve essere limitato alla situazione clinica nella quale questi cuscinetti sono di dimensioni anomale e danno luogo ad una sintomatologia.

La malattia emorroidaria è una condizione patologica caratterizzata da sanguinamento e prolasso dei cuscinetti emorroidari, alcune volte complicata da trombosi. E’ la più diffusa causa di sofferenza della regione anorettale. Più del 50% della popolazione adulta occidentale soffre o ha sofferto di patologia emorroidaria. Molti soggetti lasciano trascorrere molto tempo prima di chiedere delle cure. Le cure attuali sono in grado di eliminare senza o con poco dolore il problema. Le emorroidi possono essere interne o esterne. Le emorroidi esterne sono ricoperte dalla cute anale e sono situate distalmente alla linea dentata.

 

 

 

 

Valutazione clinica

 

La malattia emorroidaria interna si manifesta con due principali sintomi: sanguinamento poco doloroso e protrusione. Il dolore è raro in quanto le emorroidi interne originano al di sopra della linea dentata nella mucosa rettale.

La più popolare teoria etiologica fa risalire tale patologia allo sforzo defecatorio cronico (chronic straining), ciò causa non solo ingorgo emorroidario, ma riduce anche i legamenti tra le emorroidi e la muscolatura della parete anale. Il continuo sforzo determina ulteriore ingorgo venoso e sanguinamenti fino al prolasso.

L’anamnesi di tali pazienti rivela spesso una lunga storia di stipsi e defecazione con sforzo, molti di loro sono dei lettori in bagno e passano molte ore in bagno alla settimana. I sintomi nascono con sanguinamenti poco dolorosi e progressive protrusioni anali.

È fondamentale chiedere al paziente se ha sofferto di malattie infiammatorie croniche intestinali, anomalie del pavimento pelvico o fistole, in quanto la chirurgia in questi casi ha dato risultati imperfetti.

 

Classificazione

 

Le emorroidi sono classificate in funzione dell’estensione del prolasso, che a sua volta influenza il trattamento da mettere in atto:

 

 

Grado

Segni e sintomi

Trattamento

Primo

Sanguinamento senza prolasso

Modificazioni dietetiche, legatura a mezzo elastico,

coagulazione

Secondo

Prolasso con riduzione spontanea, sanguinamento

Legatura a mezzo elastico,

coagulazione,

modificazioni dietetiche

Terzo

Prolasso che richiede la riduzione digitale

Stapled anopexy secondo Longo

Quarto

Prolasso che non può essere ridotto

Stapled anopexy sec. Longo,

STARR

 

Sintomi

Le emorroidi possono gonfiarsi e dare una sensazione di peso a livello anale, ma solo raramente, quando si sovrappone una trombosi, sono fonte di dolore. Le emorroidi interne si manifestano con perdite ematiche color rosso vivo, non accompagnate da dolore, o con un prolasso durante l’evacuazione.

Il paziente può riferire la presenza di sangue sulla carta igienica. L’anemia da sanguinamento occulto cronico è rara, ed in tal caso sarà opportuno escludere altre cause di anemia. Il prolasso può oltrepassare la linea dentata, soprattutto durante lo sforzo, e portare alla perdita di muco e feci associati a prurito.

Il dolore è raro in corso di emorroidi non complicate, mentre si manifesta soprattutto con le ragadi, gli ascessi o in corso di trombosi di emorroidi esterne.

 

Esame obiettivo

L’esame inizia con l’ispezione visiva col paziente posto in posizione di SIM (sul fianco) oppure in posizione ginecologica. Il prolasso emorroidario deve essere distinto dal prolasso rettale vero.

Quando non è presente prolasso emorroidario, l’anoscopia tipicamente rivela mucosa anorettale ridondante giusto in prossimità alla linea dentata nella classica posizione. È importante analizzare se il paziente ha dolore anale, spasmi associati a fistole perianali o precedenti interventi chirurgici.

 

 

Management delle emorroidi interne

 

Il trattamento dell’emorroidi interne sintomatiche dipende dal grado di malattia (vedi Tabella riassuntiva):

 

Le terapie possono essere classificate in 3 categorie:

  1. dieta e modificazioni dello stile di vita
  2. procedure non operative
  3. procedure chirurgiche

 

Dieta e modificazione dello stile di vita

Per tutti i pazienti con grado di emorroidi 1 o 2 e molti pazienti con grado 3 il trattamento di base dovrebbe iniziare con il correggere la stipsi.

Le raccomandazioni dietetiche dovrebbero includere:

  • dieta ad alto contenuto di fibre
  • assunzione di acqua non gassata (6-8 bicchieri al giorno)
  • supplemento di fibre (psyllium, metilcellulosa, etc.)

Le raccomandazioni sullo stile di vita dovrebbero comprendere:

  • bidet tiepido caldi, per rilassare la muscolatura anale sfinteriale e favorire l’igiene della regione
  • evitare creme o pomate
  • evitare supposte
  • evitare lunghe soste al bagno
  • evitare di leggere in bagno

 

 Procedure non operative

§         legatura elastica

§         fotocoagulazione ad infrarossi

§         scleroterapia

 

Procedure chirurgiche

§         Emorroidectomia secondo Milligan e Morgan,  in cui le emorroidi vengono legate ed escisse lasciando un trifoglio di ferite aperte.

§         Emorroidectomia secondo Ferguson, tecnica chiusa in cui è essenziale escidere meno anoderma possibile, in modo tale da poter suturare le ferite anali.

§         Stapled anopexy secondo Longo o anoplastica, è l’intervento oggi più utilizzato negli USA; tale procedura ha i vantaggi di ridurre il dolore associato alle tecniche tradizionali e la degenza postoperatoria, oltre ad eliminare la causa che determina la malattia. Tale tecnica consiste nel sezionale un cilindro di mucosa e sottomucosa rettale al di sopra della linea dentata, determinando un ricollocamento dei gavoccioli emorroidari nella loro sede. Dal momento che non ci sono incisioni né ferite sull’anoderma, anche il dolore somatico postoperatorio sarà ridotto, dimostrato anche da numerosi trials prospettici randomizzati.

Complicanze possibili sono: sanguinamenti, fistole rettovaginali o rettouretrali, ascessi pelvici, incontinenza fecale.

 

 

 

Management delle emorroidi esterne

Le emorroidi esterne sono asintomatiche fino a che non insorga una trombosi emorroidaria, che può derivare da un eccessivo sforzo defecatorio, da un’attività fisica estrema in stazione eretta o da un evento casuale.

Il trattamento dipende dai sintomi del paziente, solitamente nelle prime 24-72 ore il dolore incrementa a tal punto da rendere necessaria l’incisione del gavocciolo emorroidario trombizzato.

Se viene scelto il trattamento chirurgico il paziente viene sottoposto ad escissione del gavocciolo emorroidario sotto anestesia locale.

 
Timing del trattamento della trombosi emorroidaria
 
 
 
 

Algoritmo diagnostico-terapeutico

 

 

Esami diagnostici

 

 

  • Anoscopia è l’esame che permette di definire la patologia, ma è sempre opportuno effettuare anche una proctosigmoidoscopia flessibile per escludere la presenza di un’infiammazione o di una neoplasia prossimale. Nei casi in cui la malattia emorroidaria sia lieve, la storia clinica non sia caratteristica, il paziente abbia più di 40 anni e presenti dei fattori di rischio per neoplasia colica è opportuno eseguire anche una colonscopia o un clisma opaco. In funzione del grado della malattia esistono due tipi di trattamento: quello conservativo e l’emorroidectomia.

  •  Pancolonscopia

  • DefecoRM

 

 

 

                       

  Indicazioni all’intervento

 

1. ripetuti episodi di sanguinamento emorroidario

2. prolasso emorroidario esterno

3. ripetute trombosi emorroidarie


 Intervento di Stapled anopexy


La cura chirurgica oggi, non è più quella di asportare chirurgicamente le vene emorroidarie prolassate, (intervento notoriamente molto doloroso), ma eliminare il prolasso, causa della fuoriuscita delle emorroidi, e riportare le vene emorroidarie stesse nella loro sede abituale, cioè all'interno del canale anale.  Eseguire cioè un "lifting" della mucosa prolassata e ritornare ad una situazione di normalità.  Si ottengono così due scopi, da una parte eliminare il prolasso e fare sì che le emorroidi non possano più prolassarsi al di fuori del canale anale e dall'altra ripristinare una giusta circolazione venosa senza più sanguinamenti.

 

Questo tipo di intervento viene eseguito internamente al canale anale, in zone non innervate, e non vengono create ferite esterne.  Così facendo il dolore dopo l'intervento è contenuto ai minimi termini (circa l'80% in meno rispetto alle tecniche abituali).  Ciò è reso possibile da un nuovo strumento chirurgico chiamato "Stapler" capace di eseguire nello stesso tempo sia la resezione del prolasso sia la sutura della mucosa sana.



(Clicca qui per capire meglio l'intervento)

Risultati

  1. Minor dolore postoperatorio
  2. Più rapida ripresa dell’attività lavorativa
  3. Assenza di stenosi anali (possibili dopo intervento di Milligan Morgan

 

 

Cosa fare

Prendere appuntamento col proctologo e insieme programmare l’iter diagnostico terapeutico del caso.

   

 

 

 

Ultimo aggiornamento ( Domenica 30 Novembre 2008 15:19 )