Dottor Maurizio Grillo

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Ragade anale

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Ragade anale

 

Definizione

 

La ragade anale è una piccola ferita del bordo interno dell'ano. Viene definita come un’ulcera lineare della metà inferiore del canale anale, localizzata centralmente a livello della commissura posteriore. È una lesione molto dolorosa ed è ben visibile all’ispezione dell’apertura anale spostando lateralmente le rime glutee.

Dei riscontri che tipicamente si possono associare ad una ragade anale sono la presenza di un’emorroide sentinella esternamente ed una papilla anale ingrossata internamente. La presenza di ragadi in altre sedi dovrebbe porre il sospetto di patologie associate, in particolar modo la Malattia di Crohn, l’idrosoadenite suppurativa o l’STDs. La ragade anale è molto dolorosa in quanto coinvolge l’epitelio squamoso che è altamente innervato. Durante la defecazione, l’ulcera viene stirata con conseguente sintomatologia

dolorosa che può persistere per un certo tempo ed essere accompagnata da un lieve sanguinamento. Il dolore può essere talmente forte da indurre il paziente ad evitare l’evacuazione con conseguente indurimento delle feci ed aggravamento del problema.

 

 

I sintomi

La diagnosi si basa sul caratteristico dato di dolore e sanguinamento durante la defecazione spesso associati a stitichezza, ed è confermata da un’accurata ispezione della commissura posteriore dell’ano.

Le cause

La causa esatta della formazione di una ragade anale non è nota, ma molti fattori sembrano poter essere alla base della sua formazione quali il passaggio di feci dure e voluminose, che potrebbe rappresentare un fattore scatenante, delle abitudini dietetiche scorrette, dei precedenti interventi chirurgici anali, il parto e l’abuso di lassativi.

Numerosi autori hanno dimostrato che nella patogenesi della ragade anale gioca un ruolo fondamentale l’ipertono dello sfintere anale interno.

È quindi plausibile ipotizzare che le ragadi anali siano il risultato di un ipertono sfinterico con conseguente ischemia della mucosa.

Una conferma a questa teoria è data dal fatto che la sfinterotomia interna riduce la pressione anale, migliora il flusso sanguigno, e porta ad una guarigione delle ragadi anali.

Le nuove nozioni riguardo la patogenesi delle ragadi anali hanno portato all’introduzione di nuovi approcci medici quali l’applicazione di donatori di ossido nitrico che inducono un rilascio sfinterico

attraverso una via nonadrenergica e noncolinergica, o l’iniezione di tossina botulinica che determina una denervazione chimica.

 

 

Esami diagnostici

 

      a.      Visita proctologica

b.      Anoscopia

c.      Pancolonscopia

 

Terapia

 

Trattamento medico

 

Il trattamento medico delle ragadi anali sta guadagnando in popolarità, soprattutto per le ragadi acute che si presentano nel giro di 3-6 settimane dall’insorgenza dei sintomi. Il primo approccio terapeutico per queste ragadi acute consiste in bagni caldi da seduti e crusca o agenti che facilitano

la defecazione, dilatatori anali usati per 3 settimane, ottenendo la guarigione nell’87% dei casi. Nel caso di ragadi acute è stato raccomandato l’utilizzo di idrocortisone e lidocaina come terapie topiche locali, tuttavia, gli studi prospettici randomizzati effettuati non dimostrano alcun beneficio rispetto alla crusca ed ai bagni caldi. Poiché il miglioramento della dieta e delle abitudini di evacuazione intestinale è una buona strategia a lungo termine per ridurre problemi al colon, al retto ed all’ano in generale, ed in particolare per ridurre il rischio di ragadi, è sempre indicato consigliare una dieta appropriata e l’uso di lassativi commerciali (per es. semi di Psyllium).

I pazienti con ragadi croniche dovrebbero essere indirizzati sia verso dei trattamenti simili a quelli appena descritti e nel contempo iniziare altre terapie quali la nitroglicerina o l’isosorbide-dinitrato,

che inducono una “sfinterotomia reversibile”. Per la nitroglicerina, gli effetti collaterali sono rappresentati da mal di testa e tachifilassi, i quali possono essere controllati istruendo il paziente ad applicare l’unguento in posizione supina. Con questi trattamenti si può ottenere la guarigione delle ragadi croniche in un 70% dei casi.

 

Trattamento chirurgico

 

Vengono sottoposti ad intervento chirurgico i pazienti che non rispondono alla terapia medica, sia per malattia persistente che recidivante, e quelli che sviluppano delle complicanze. La divulsione anale oggi è stata completamente abbandonata e sostituita dalle seguenti tecniche:

 

1.       sfinterotomia laterale

2.       anoplastica

3.       dilatazione controllata con palloncino.

 

Sfinterotomia laterale

 

Tale procedura, aperta o chiusa, ha lo scopo di ridurre l’ipertono sfinteriale che è alla base della patogenesi della ragade anale. Si esegue una piccola sezione dello sfintere anale interno, permettendo allo sfintere stesso di rilasciarsi in modo che la ragade possa finalmente guarire.  Non sono necessari punti di sutura. L'intervento, se eseguito da specialisti, non compromette assolutamente la continenza anale al contrario di quanto viene erroneamente creduto.Si esegue in anestesia locale, la procedura dura 10-15 minuti, il paziente può tornare a casa dopo alcune ore, il decorso postoperatorio non è particolarmente doloroso nei giorni seguenti l'intervento.  Le prime defecazioni saranno senz'altro meno fastidiose delle precedenti e non sono necessarie medicazioni.  Si torna al lavoro dopo due-tre giorni e alle attività sportive dopo una settimana.


Anoplastica

Questo intervento parte dal presupposto che non è necessariamente obbligatorio eseguire una sezione dello sfintere per guarire dalla ragade o per lo meno si può eseguire con una minima sezione dello stesso.  La cosa principale invece è l'asportazione della ragade che viene poi ricoperta dalla mucosa stessa del paziente con una piccola plastica e l'apposizione di sottili punti riassorbibili che si eliminano spontaneamente senza doverli rimuovere.  La durata dell'intervento è di 10-15 minuti e i tempi di recupero sono di una settimana. Anche questo intervento è poco doloroso e viene eseguito soprattutto quando lo sfintere non è molto contratto, quando insieme alla ragade esiste una compromissione della cute intorno alla ragade stessa o quando l'ano è particolarmente ristretto.   Non ci sono rischi di incontinenza.

Dilatazione controllata con palloncino


Questo tipo di intervento si esegue con un palloncino che ha la possibilità di dilatare lo sfintere senza sezionarlo e quindi senza pericolo di lesioni per lo sfintere stesso.  Un palloncino di gomma viene inserito, in anestesia locale con sedazione, dentro il canale anale ed è gonfiato a pressione controllata.  Lo sfintere viene così dilatato per 5 minuti e viene vinto l'ipertono sfinteriale, vera causa del persistere della ragade.  Dopo un'ora il paziente può essere dimesso e può tornare a casa.  I risultati di tale metodica sono di guarigione nel 95% (contro il 97% della sfinterotomia).   Nei pochi casi di insuccesso può essere ripetuto.  Il vantaggio è chiaramente quello di preservare la funzionalità sfinteriale senza timore di creare incontinenza.

 

Complicanze

Precoci e tardive possono conseguire ad un intervento di sfinterotomia laterale interna, fra queste vi sono la ritenzione urinaria, il sanguinamento, la formazione di una fistola o un ascesso, e l’incontinenza parcellare e solo più raramente totale.

 

Cosa fare in caso di dolore intenso alla defecazione e sanguinamento?

Prendere appuntamento col proctologo e insieme programmare l’iter diagnostico terapeutico del caso.

 

 

 

Ultimo aggiornamento ( Martedì 25 Novembre 2008 06:44 )