Dottor Maurizio Grillo

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La sindrome da defecazione ostruita

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La sindrome da defecazione ostruita


Definizione

Sindrome caratterizzata da  incompleta evacuazione con prolungato e doloroso sforzo, senso di incompleta evacuazione con lunghi periodi passati in bagno, esigenza di manovre digitali o posture, sanguinamenti al termine della defecazione, uso frequente di clisteri evacuativi, stress continuo che altera la qualità di vita.

 

 

Etiopatogenesi

 

·        FUNZIONALE:

                -  DISSINERGIA DEL PAVIMENTO PELVICO O ANISMO

                                   1. MANCATO RILASCIAMENTO MUSCOLO PUBO-RETTALE

                                   2. RIDOTTA SENSIBILITA’ RETTALE

 

·        PATOLOGIE ORGANICHE:

            - INTUSSUSCEZIONE RETTALE (PROLASSO RETTALE OCCULTO)

- IL PROLASSO RETTALE COMPLETO(PROCIDENZIA)

                - L’ERNIAZIONE DELLA PARETE ANTERIORE DEL RETTO (RETTOCELE) E  L’ERNIAZIONE

                                DELLA PARETE POSTERIORE

                         

·        MISTA

 

Patologie associate:

 

  • PERITONEOCELE, ENTEROCELE E SIGMOIDOCELE
  • ANSIA-DEPRESSIONE
  • ULCERO SOLITARIA DEL RETTO
  • CISTOCELE, COLPOCELE, PROSTATISMO
  • RIDOTTA SENSIBILITA’ RETTALE



Secondo alcuni autori la sindrome nasce da un insieme di riflessi inibitori incoordinati, che vanno dai muscoli pubococcigeo al puborettale ed allo sfintere anale esterno.

Altri autori hanno messo in rilievo che la sindrome dipende dall’intussuscezione della parete rettale, che si estende nel canale anale (prolasso interno) e frequentemente associato al rettocele.

Di solito i pazienti che soffrono di ODS sono in maggior frequenza di sesso femminile e multipare.

Sono state proposte numerose tecniche chirurgiche per la correzione di tali patologie, ma sono state evidenziate anche numerose limitazioni all’impiego di suddette procedure.

Partendo dall’osservazione che la Stapled anopexy sec. Longo per le emorroidi o il prolasso mucoso riduceva i concomitanti rettoceli, è stata proposta una nuova tecnica STARR (stapled transanal rectal resection), che utilizza per via trans anale due stapler circolari: la prima seziona anteriormente l’intussuscezione e la tasca del rettocele, correggendo la prete anteriore del retto, la seconda posteriormente corregge l’intussuscezione.

 

Esami diagnostici preoperatori

Prima di proporre qualsiasi trattamento bisogna confermare la diagnosi con i seguenti esami specialistici:

Scala di valutazione anamnestica ODS

Anoscopia

Pancolonscopia

DefecoRM o defeco grafia

 

ODS score


ods SCORE

 


Criteri di inclusione al trattamento con STARR

 

  1. Fallimento della terapia medica (1,5 l/die di acqua, dieta ricca di fibre, lattulosio 10g/die) e del biofeedback per 2 mesi, con persistenza di almeno 3 dei seguenti sintomi: sensazione di incompleta evacuazione, sforzo doloroso, tentativi senza successo con lunghi periodi passati in bagno, defecazione con uso di supporti perineali e/o posizioni obbligate, assistenza digitale, evacuazione ottenuta solo con uso di clisteri;
  2. Almeno due dei seguenti segni defecografici: intussuscezione retto anale, che si estende  ≥ 10 mm nel canale anale; rettocele > 3 cm durante lo sforzo; intrappolamento del mezzo di contrasto dopo la defecazione.

 

 

 

 

 

 

Criteri di esclusione

1.      Enterocele

2.      Anismo

3.      Carcinoma del colon-retto

4.      Ipotonia sfinteriale importante

5.      Lesione sfinteriale

6.      Prolasso genitale e/o cistocele

7.      Incontinenza fecale

8.      Disturbi del comportamento alimentare

9.      Malattie psichiatriche

 

Tecnica chirurgica

 

Preparazione con clistere evacuativo la sera prima e la mattina dell’intervento, antibiotico profilassi con cefotaxime 2 g ev immediatamente dopo l’induzione dell’anestesia. Paziente in anestesia spinale o generale, posto in posizione litotomica a gambe divaricate.

L’ano viene delicatamente dilatato e lubrificato con l’introduttore del CAD.

Introduzione del CAD 33 che viene fissato con punti 4 punti.

La parete posteriore del canale anale viene protetta inserendo una spatola attraverso il CAD nel canale anale. Viene introdotto l’anoscopio nel CAD 33 e vengono passati 3 punti di cui uno centrale e gli altri due laterali sull’emicirconferenza rettale anteriore. Tali punti comprendono mucoso, sottomucosa e parete rettale circa 2 cm al di sopra dell’apice emorroidario. La suturatrice circolare 33 mm viene aperta completamente e posizionata con la testina al di là dei 3 punti, che vengono posti in trazione e legati al di sotto della testina. Viene chiusa la suturatrice, previo controllo del setto retto vaginale sotto visione con spatola in vagina. Stapling e rimozione della suturatrice. Rimozione della spatola inferiore e sezione della rima inferiore di sutura. Si passano due punti sulle due rime laterali ed un punto a paracadute al centro dell’emicirconferenza posteriore. Si inserisce la spatola a protezione dell’emicirconferenza anteriore, si effettua stapling con suturatrice meccanica della emicirconferenza posteriore. La procedura viene completata con accurato controllo dell’emostasi e rimozione del CAD.

 

Follow-Up

Il dolore post-operatorio viene documentato con una scala analogical visuale.  Il dolore viene controllato con paracetamolo e codeina da 500mg per via orale, su richiesta del pz. I pazienti vengono controllati ad 1 settimana, a 2 settimane, ad 1 -3-6 -12 mesi dall’intervento. I controlli clinici consistono nella compilazione dello stesso questionario (ODS score) utilizzato nel preoperatorio, nella visita proctologica e nella proctoscopia.  Defeco RM viene effettuata 3 mesi dopo l’intervento chirurgico.

      

         

 

 

Complicanze

  1. Urgenza defecatoria
  2. Emorragia
  3. Incontinenza ai gas
  4. Stenosi
  5. Fistola retto vaginale
  6. Dispareunia
Ultimo aggiornamento ( Martedì 25 Novembre 2008 07:40 )